incontinence urinaire

Réponse du département Sciences et Techniques

"Miction : acte d'uriner. Cette action est déclenchée par la "perception" du besoin d'uriner. Le muscle de la vessie se contracte, le col, le sphincter lisse et le sphincter strié se relâchent.
La miciton normale est volontaire, complète et indolore. Elle peut être interrompue par une contraction volontaire, complète et indolore. Elle peut être interrompue par une contraction volontaire du shincter strié et des muscles périnéaux. Durant la miciton, la pression intravésicale est supérieure à la pression urétrale et l'angle vésico-urétral s'efface pour faciliter la miction."

Soins infirmiers aux personnes âgées et gérontopsychiatrie

Vous trouverez dans l'article accompagner une personne en situation de handicap sphinctérien urinaire réalisé par l'Association des Paralysés de France :

Les sondages urinaires et autres modes de miction

Rappel physiologique

La vessie est un réservoir dont la paroi est un muscle. Elle est fermée par un sphincter, dispositif musculaire qui permet de retenir les urines. Lorsque nous voulons libérer notre vessie, notre cerveau envoie un message de contraction à la vessie et de décontraction au sphincter : ainsi s’opère ce que l’on appelle, en langage médical, la « miction » (écoulement normal des urines vidant la vessie).
Chez les personnes dont le handicap est lié à une déficience des commandes neurologiques (atteinte de la moelle épinière surtout : para/tétraplégies, spina-bifida, sclérose en plaques), ce système est fréquemment perturbé. La commande de la vessie et/ou du sphincter est déréglée ou supprimée. Il y a alors incontinence. Celle-ci est souvent accompagnée de rétention d’urines : la vessie est incapable de se contracter, les sphincters ne se relâchent pas. Ce qui n’empêche pas des « fuites ». La rétention d’urine est plus grave que l’incontinence (elles peuvent se cumuler) car la vessie, n’arrivant pas à se vider complètement, peut s’infecter.

Les modes de miction alternatifs

On peut provoquer la miction par différents moyens palliatifs et l’accompagnateur peut être impliqué dans leur mise en œuvre si l’autonomie de la personne handicapée n’est pas suffisante :
Miction par « percussion » : cette technique est surtout pratiquée par les para ou tétraplégiques blessés médullaires : par de petits coups donnés sur l’abdomen, entre le nombril et le pubis, le réflexe de contraction de la vessie est déclenché. Quand le sujet ne peut réaliser lui-même ce geste (tétraplégie notamment), il est facile à un tiers de l’apprendre.
Miction par poussée abdominale : la miction est déclenchée par une pression sur l’abdomen qui remplace la pression que devraient exercer les muscles défaillants. Là encore, l’accompagnateur peut être sollicité.
Étui pénien : c’est, sauf erreur, l’apanage des hommes... (il existe, plus rarement, des dispositifs vulvaires similaires). Une sorte de préservatif percé est fixée sur la verge et adapté à un système d’écoulement relié à une poche qui recueille les urines. Il suffit de vider la poche régulièrement. La mise en place de l’étui pénien, souvent réalisée par la personne elle-même, mais parfois avec l’aide d’un tiers, nécessite certaines précautions (hygiène et douceur…), mais ne constitue pas un acte infirmier.
Autosondages : une sonde est introduite dans la vessie par l’urètre (canal d’évacuation des urines), deux à six fois par jour. Malgré son appellation, qui laisse supposer que la personne exécute elle-même ce geste, l’autosondage nécessite assez souvent l’aide d’un accompagnateur, pour la préparation du matériel (tout accompagnateur peut le faire), ou pour le sondage lui-même (pénétration de la sonde, qui est alors un acte infirmier).
Sonde à demeure (SAD) : une sonde est introduite par l’urètre jusque dans la vessie et laissée en place. Elle est reliée à une poche qu’il faut vider au moins une fois par jour. Le changement de sonde est un acte infirmier. Il est réalisé toutes les deux à quatre semaines, sur prescription du médecin.
Sondage intermittent : ce type de sondage vient s’ajouter, par sécurité, à d’autres modes de miction. Il est souvent prescrit en cas de « globe vésical » ou « globe urinaire » (vessie bloquée et trop gonflée), et concerne les personnes à risque d’infection ou de rétention urinaire. Le sondage intermittent est réalisé par une infirmière.
Les risques d’incontinence ne doivent en aucun cas pousser la personne à moins boire, car elle priverait son appareil urinaire d’un lavage naturel indispensable à son bon fonctionnement, augmentant davantage les risques d’infection. Boire abondamment est donc une recommandation de base pour toute personne ayant des problèmes urinaires.

Les stomies urinaires

Un petit nombre de personnes handicapées motrices ont une stomie urinaire. C’est un orifice pratiqué par le chirurgien au niveau de la peau (stomie = abouchement), qui permet de recueillir les urines, dans une poche ou par (auto)sondage, sans passer par l’urètre. Le plus souvent, il s’agit de la mise au niveau de la peau des uretères (tuyaux amenant l’urine des reins à la vessie) ou urétérostomie :
Utérostomie bilatérale : chaque uretère aboutit à une stomie propre : il y a donc deux orifices, pourvus chacun d’une sonde pour éviter son rétrécissement. Les urines s’écoulent dans des poches fixées à la peau, que l’on change régulièrement. Les sondes sont remplacées tous les un à deux mois par une infirmière.
Urétérostomie en Y : le principe est identique mais le chirurgien réalise la jonction des deux uretères : il n’y a donc qu’un orifice. Ce procédé est rare (la mise en place des sondes étant plus difficile).
Urétérostomie de Bricker : c’est une des plus fréquentes : une portion d’intestin a été prélevée, reliée aux uretères et abouchée à la peau. Il n’y a pas de sonde car la stomie suffit pour permettre l’écoulement des urines et son recueil dans une poche spéciale collée à la peau.
Urétérostomie continente (de Kock) : un réservoir muni d’une valve antifuite est confectionné par le chirurgien dans l’abdomen et recueille les urines. Il peut être vidé par la stomie à l’aide d’une sonde. Ce procédé est rarement utilisé chez les personnes handicapées.
Sauf ce dernier cas, très rare, les stomies sont incontinentes : elles laissent s’écouler l’urine en permanence vers une poche fixée par un adhésif à la peau. Si la personne ne peut assurer elle-même le changement de la poche (et des soins de peau qui accompagnent l’opération), l’intervention d’une infirmière est requise.
Le plus souvent, la poche se présente en deux pièces : un support adhésif, qui est laissé en place, et la poche elle-même qui est accrochée et décrochée à volonté. Ceci évite l’irritation provoquée par le remplacement fréquent des adhésifs.
La vidange et le remplacement des poches peuvent être effectués par l’accompagnateur s’ils ne nécessitent ni sondage, ni soins cutanés spécialisés. Sinon, il faut faire appel à une infirmière.
Attention ! La plupart du temps, la présence d’une stomie est incompatible avec une activité de baignade.

Les sphincters artificiels

Les sphincters artificiels apportent une solution dans certaines incontinences sévères liées à une déficience des sphincters. Ce procédé ne concerne qu’un très faible nombre de personnes handicapées, en général touchées par des lésions médullaires (spina-bifida, para/tétraplégie). Il est en principe implanté chez des personnes ayant les possibilités physiques et mentales de l’utiliser elles-mêmes.
Il s’agit d’un manchon gonflable placé autour de l’urètre (tuyau assurant l’écoulement des urines entre la vessie et la vulve ou la verge). En se gonflant, il comprime l’urètre et ferme donc le passage, comme le ferait un sphincter naturel en bon état. Le manchon, relié à un petit réservoir d’eau, se remplit ou se vide sur commande. Ce dispositif est implanté à l’intérieur de l’abdomen et relié à une petite pompe à portée de main, dans les bourses chez l’homme, dans les grandes lèvres chez la femme. Il suffit d’appuyer à plusieurs reprises sur la pompe pour vider le manchon et libérer le passage. Quelques minutes plus tard, le liquide revient dans le manchon, assurant à nouveau la continence.
Ce système peut être implanté de façon précoce chez certains adolescents atteints de spina-bifida, afin de protéger la vessie et les reins de dégradations ultérieures.

Les stimulateurs de vessie

L’électrostimulateur de vessie est un système très sophistiqué, qui nécessite une intervention neurochirurgicale importante. Il ne concerne qu’un très faible nombre de personnes handicapées, essentiellement touchées par des lésions médullaires (spina-bifida, para/tétraplégie). Il ne nécessite a priori aucune intervention de l’accompagnant.
Ce système est indiqué lorsque des contractions fréquentes de la vessie (hyperactivité) entraînent une incontinence permanente, avec un risque majeur d’infections urinaires. La personne est obligée de se sonder au moins toutes les trois heures, avec la hantise permanente des fuites.
L’électrostimulateur de Brindley est implanté dans l’abdomen et relié aux racines nerveuses qui commandent normalement la vessie. Quand la personne veut uriner, il lui suffit d’actionner la télécommande extérieure (un simple boîtier). "

Le cours d'infirmiers en gériatrie sur les troubles sphinctériens donne les règles de base pour une bonne prise en charge de la rééducation mictionnelle :
- rechercher les facteurs ayant favorisé la survenue de l'incontinence
- établir un plan de soins programmé et concerté et les réajuster en fonction des résultats
- ne jamais mettre de couche systématiquement à un malade (attention à la couche d'accueil)
- ne pas mettre de couche lorsqu'il n'y a eu qu'un épisode d'incontinence
- ne pas considérer un épisode d'incontinence lors d'une maladie aiguë ou un problème ponctuel comme traduisant une incontinence définitive
- l'incontinence n'est pas une fatalité mais le symptôme d'un dysfonctionnement organique au cours d'une pathologie ou est lié à un dysfonctionnement dans l'organisation de l'équipe
- ne jamais répondre à un patient qui nous demande d'aller au toilette, "faites dedans".

A lire également : Soins infirmiers aux personnes atteintes d'affections néphrologiques et urologiques.

Bonjour,

je vous remercie pour les dernières réponses obtenues.

Je recherche depuis quelques mois, des explications sur les gestes qu'il faut faire dans le cadre des mictions urinaires "accompagnement des personnes handicapées au niveau sphinctérien".
je cherche à connaître les massages qu'il faut faire, pour évacuer l'urine qu'il reste dans la vessie "mode de miction urinaire par percussion ou par pression abdominanale. (schémas et explcations).

je vous remercie d'avance.

Sébastien B.

Réponse du service Guichet du Savoir


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