Que dois-je faire vis-à-vis de ma mutuelle après avoir envoyé une facture pour une opération qui n'aura pas lieu ?

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Le 20/09/2021 à 12h55 1254 vues

Question d'origine :

Bonjour,

Il y a un mois, je contacte mon ophtalmologue dans la perspective d'une opération PKR pour avoir une vue parfaite. Le type m'a osculté une fois dans le passé et me dit oui d'emblée pour l'opération (sans autres tests préalables). Comme mon contrat de mutuelle arrive à son terme une semaine avant la date de l'opération, l'ophtalmo m'envoie en amont de l'opération une facture qui indique qu'elle a déjà eu lieu; de cette façon je suis sensé pouvoir percevoir l'aide de ma mutuelle. Deux jours avant l'opération, je ressens le besoin d'avoir l'avis d'un autre spécialiste sur l'opération en question. Je me rends dans un centre spécialisé, on me fait passer tout un tas de tests... Stupeur: j'ai un kératocône; c'est une malformation de la cornée qui empêche tout type d'opération de ce genre. J'informe l'ophtalmo qui devait m'opérer que je renonce à l'opération. J'ai déjà envoyé la facture à la mutuelle... Par conséquent je vais percevoir un remboursement (partiel) d'une opération qui n'a pas eu lieu et que je n'ai pas financée. Ma question concerne la mutuelle: que faire dans ces circonstances? Leurs expliquer la situation de manière qu'elle ne me verse pas d'argent? Ne rien dire et gagner injustement quelques centaines d'euros? Quels sont les risques si je ne dis rien?

Merci par avance pour votre réponse,

Road66

Réponse du Guichet

oxalide - Département : Équipe du Guichet du Savoir

Le 21/09/2021 à 10h15

Vous avez envoyé une facture anti-datée à votre mutuelle pour un acte médical auquel vous avez finalement renoncé.Votre cas est particulier et complexe.

Car si vous contactez votre mutuelle afin qu'elle n' assimile pas cette action de votre part à une fraude, vous entraînez aussi la responsabilité de votre médecin qui n'aurait jamais dû antidater votre acte médical.

Bonjour,

Sachez tout d'abord que dans l'affaire qui vous préoccupe nous pouvons simplement vous informer des risques que vous pouvez encourir uniquement en cas de poursuite, mais en aucun cas vous conseiller dans vos démarches.

Tout d’abord, il faut savoir que votre ophtalmologue n’aurait jamais dû antidater votre acte médical, la loi interdit en effet soignants d’antidater un acte ou une prescription. Ceci est à la fois une obligation légale et déontologique qui est imposée par plusieurs textes, notamment l’article R. 5132-3 CSP

Idéalement, il conviendrait d'intervenir auprès de votre mutuelle afin de leur expliquer votre cas dans les détails, (comme vous venez de le faire pour nous poser cette question). Vous devrez démontrer avant tout à votre mutuelle :

Que vous êtes de bonne foi et et qu’il ne s’agit pas d’une «arnaque à la mutuelle»
Et que surtout vous renoncez à votre intervention chirurgicale, donc de fait à son remboursement.