Quels sont les protocoles d'administration de la morphine pour les malades en fin de vie ?

Bonjour,

Extraite de l'opium, la morphine est l'un des médicaments les plus utilisés et les mieux connus pour le traitement de la douleur.

Ses indications concernent majoritairement les situations de douleur, modérées à sévères, après une évaluation de celle-ci par le soignant, et  après avoir pesé le bénéfice et le risque d'un traitement par la  morphine. (...) La mise en route d'un traitement par morphine dépend de l'indication.  Elle est indiquée dans de nombreux états douloureux intenses, notamment  la douleur cancéreuse. 

L’HAS (Haute Autorité de Santé) définit les soins palliatifs en ces termes :

Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs,  coordonnés et pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle. Ils ont  pour objectif, dans une approche globale et individualisée, de prévenir  ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les  autres symptômes, d’anticiper les risques de complications et de prendre  en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le  respect de la dignité de la personne soignée. Les soins palliatifs  cherchent à éviter les investigations  et les traitements déraisonnables  et se refusent  à provoquer intentionnellement la mort. Selon cette  approche, le patient est considéré comme un être vivant et la mort comme  un processus naturel. Les soins palliatifs s’adressent aux personnes  atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic  vital ou en phase avancée et terminale, ainsi qu’à leur famille et à  leurs proches. Des bénévoles, formés à l’accompagnement et appartenant à  des associations qui les sélectionnent peuvent compléter, avec l’accord  du malade ou de ses proches, l’action des équipes soignantes .

Ainsi dans la prise en charge de la douleur en fin de vie, l’équipe soignante va « analyser ce que recouvre la plainte douloureuse pour évaluer la demande du patient et orienter au mieux la prise en charge » (et donc l’administration ou non de morphine).

Vous trouverez plus de détails sur les modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs dans le document de recommandation de l’HAS sur les modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs.

Le Guide du parcours de soin Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ? produit par l’HAS donne des précisions sur les pratiques sédatives à visée palliative, sur la sédation profonde et sur sa distinction avec l’euthanasie :

La sédation en situation palliative est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les autres moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre le soulagement escompté. La sédation peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue. La sédation est mise en œuvre pendant la prise en charge palliative de la maladie en phase avancée ou en phase terminale, dans un contexte d’urgence (hémorragie massive, asphyxie, détresse respiratoire, etc.) ou pour répondre à la souffrance réfractaire du patient. 

 

Parmi les pratiques sédatives à visée palliative en fin de vie :

 

• la sédation dite « proportionnée » à l’intensité des symptômes qui peut permettre au patient de garder une vie relationnelle ; elle peut être transitoire, intermittente, potentiellement réversible. Le médecin se doit de la proposer au patient en phase avancée ou terminale pour répondre à une souffrance réfractaire  
• la sédation profonde et continue : suspension de la conscience poursuivie jusqu'au décès »

Distinction entre la sédation profonde et continue et l’euthanasie :

Six caractéristiques différencient la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès de l’euthanasie : l’intention, le moyen pour atteindre le résultat, la procédure, le résultat, la temporalité et la législation.

En conséquence, la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès n’est pas une réponse à une demande d'euthanasie : c’est une réponse à la souffrance réfractaire du patient qui doit être informé de cette possibilité thérapeutique.

Ce même guide précise dans quelles situations la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès peut être indiquée :

La loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie encadre les circonstances dans lesquelles une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCMD) est mise en œuvre.

 

Un patient peut demander une SPCMD dans les deux situations suivantes :

• s’il présente une souffrance réfractaire aux traitements alors qu’il est atteint d'une affection grave et incurable et que le pronostic vital est engagé à court terme ;

• si, atteint d'une affection grave et incurable, il décide d'arrêter un traitement et que cette décision engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable.

 

Chez un patient qui ne peut pas exprimer sa volonté : si le médecin arrête un traitement de maintien en vie au titre du refus de l'obstination déraisonnable, il met en œuvre une SPCMD sauf si le patient s’y est opposé dans ses directives anticipées.

Une personne mineure, dès lors qu’elle est douée d’une capacité de discernement jugée suffisante, peut demander la mise en œuvre d’une SPCMD. Le consentement des titulaires de l’autorité parentale est nécessaire (cf. § 3.2.4).

Une personne majeure protégée prend elle-même les décisions touchant à sa personne. Si elle ne peut pas prendre seule une décision éclairée, le tuteur l’assiste ou la représente selon l’évolution de son état de santé. Le tuteur ne peut pas demander une SPCMD sans l’autorisation du juge ou du conseil de famille, mais son consentement est requis pour la mettre en œuvre. 

Par conséquent, comme cela est signalé dans l'ouvrage du Dr Christophe Fauré, Accompagner un proche en fin de vie (Albin Michel, 2016) :

La sédation n’a pas pour objectif de provoquer la mort. Mais, en phase terminale, il demeure une incertitude sur l’éventuelle influence, positive ou négative, de la sédation sur le moment de survenue du décès. De manière générale, le malade décède des conséquences directes de sa maladie et non pas de la sédation. 

Pour aller plus loin, vous pouvez aussi consulter le recommandation de bonnes pratiques de l’HAS : Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l’adulte : prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu’en fin de vie.

Bonne journée.